Compensa atlidzības

Atlīdzības veids

OCTA KASKO

Jūsu transportlīdzekļa īpašnieks

Vārds, uzvārds / Uzņēmuma nosaukums:*
Personas kods / Reģ.nr.:*	Atļauts ievadīt tikai ciparus
Adrese (iela, māja, pilsēta):*
Pasta indekss:	LV-
Tālrunis:*
E-pasts:*
Īpašnieks = Turētājs

Jūsu transportlīdzekļa turētājs

Vārds, uzvārds / Uzņēmuma nosaukums:*
Personas kods / Reģ.nr.:*	Atļauts ievadīt tikai ciparus
Adrese (iela, māja, pilsēta):*
Pasta indekss:*	LV-
Tālrunis:*
E-pasts:

Jūsu transportlīdzekļa vadītājs

Vadītājs = Īpašnieks

Vadītājs = Turētājs

Vadītājs = Cits

Vārds, uzvārds :*
Personas kods:*	Atļauts ievadīt tikai ciparus
Tālrunis:*
E-pasts:*
Vadītāja apliecības nr.:*

Jūsu transportlīdzekļa dati

Marka:*
Other make:*
Modelis:*
Gads:*
Valsts reģ.nr.:*
Polises Nr.:

Otra iesaistītā puse (ja tāda ir)

Transportlīdzekļa vadītāja vārds, uzvārds:
Vadītāja apliecības nr.:
Marka:
Cita marka..*
Modelis:
Valsts reģ.nr.:*
OCTA polises nr.:
Apdrošināšanas sabiedrība:*

Atgadījuma apraksts

Zaudējuma rašanās datums:*	Precīzs laiks: :
Zaudējuma pilsēta:*
Zaudējuma rašanās vieta (adrese):*
Negadījuma apraksts (detalizēti, hronoloģiskā secībā):*	Atlikušo simbolu skaits: 1500
Negadījumā radušies bojājumi:*	Atlikušo simbolu skaits: 400
Negadījums noformēts:*	Aizpildot Saskaņoto paziņojumu Piesakot policijā Nav noformēts

Par atlīdzību

Tr.līdz. tehniskais stāvoklis:*
Tr.līdz. apskates vietas adrese:*
Atlīdzības veids:*
Bankas nosaukums:*
Cita banka..*
SWIFT kods:*
Bankas konts:*
Cita servisa nosaukums, adrese:*
Lūdzu norādiet Jūsu transportlīdzekļa atrašanās vietu:
Transportlīdzekļa atrašanās vieta:*
Lūdzu norādiet kādu no Compensa sadarbības partneriem, kurā atrādīsiet transporta līdzekli:
Servisa vieta:*
Serviss:*

Pieteikuma iesniedzējs

Vārds, Uzvārds:*
Pers.kods:*	-Atļauts ievadīt tikai ciparus
Tālrunis:*
E-pasts:*

SMS E-pasts Vēstule
Paziņojuma veids:*

	Apliecinu, ka manis sniegtā informācija Apdrošināšanas atlīdzības pieteikumā ir patiesa un pareiza, un saprotu, ka jebkādas nepatiesas, neprecīzas informācijas sniegšana manā vai citu vārdā ietekmē manas tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību.
	Pilnvaroju Apdrošinātāju pieprasīt un izmantot jebkura veida informāciju un dokumentus, kas nepieciešami apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai.
	Apliecinu, ka atļauju "Compensa Vienna Insurance Group" ADB Latvijas filiālei Reģ. Nr. 40103942087, Vienības gatve 87h, Rīgā, kā sistēmas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt manus personas datus vai apdrošinātā objekta īpašnieka, apdrošināšanas līgumā noteiktās apdrošināšanas atlīdzības saņēmēja datus, tai skaitā sensitīvus personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīvajiem aktiem.*

Apliecinu, ka manis sniegtā informācija Apdrošināšanas atlīdzības pieteikumā ir patiesa un pareiza, un saprotu, ka jebkādas nepatiesas, neprecīzas informācijas sniegšana manā vai citu vārdā ietekmē manas tiesības saņemt apdrošināšanas atlīdzību.

Pilnvaroju Apdrošinātāju pieprasīt un izmantot jebkura veida informāciju un dokumentus, kas nepieciešami apdrošināšanas atlīdzības apmēra noteikšanai.

Apliecinu, ka atļauju "Compensa Vienna Insurance Group" ADB Latvijas filiālei Reģ. Nr. 40103942087, Vienības gatve 87h, Rīgā, kā sistēmas pārzinim un personas datu operatoram, apstrādāt manus personas datus vai apdrošinātā objekta īpašnieka, apdrošināšanas līgumā noteiktās apdrošināšanas atlīdzības saņēmēja datus, tai skaitā sensitīvus personas datus un personas identifikācijas (klasifikācijas) kodus, ar mērķi nodrošināt apdrošināšanas līguma izpildi saskaņā ar Personu datu aizsardzības likumu un citiem LR normatīvajiem aktiem.*

Augšupielādēt dokumentus un uzzīmēt negadījuma shēmu

Canvas is not supported.

Tehniskās apliecības kopija
Vadītāja apliecības kopija
Saskaņotā paziņojuma kopija
Citi dokumenti
Pievienot vēl dokumentus	Maksimālais faila izmērs ir 5mb

Atlīdzības veids

Jūsu transportlīdzekļa īpašnieks

Jūsu transportlīdzekļa turētājs

Jūsu transportlīdzekļa vadītājs

Jūsu transportlīdzekļa dati

Otra iesaistītā puse (ja tāda ir)

Atgadījuma apraksts

Par atlīdzību

Pieteikuma iesniedzējs

Augšupielādēt dokumentus un uzzīmēt negadījuma shēmu

Lūdzu uzgaidiet, kamēr forma akceptējas...