Compensa возмещения

Тип возмещения

ОСАГО КАСКО

Владелец Вашей машины

Имя, фамилия / Название предприятия:*
Перс. код / Рег. №:*	Разрешено вводить только цифры
Адрес (улица, дом, город):*
Индекс:	LV-
Номер телефона:*
Эл. почта :*
Владелец = Правомочный пользователь

Правомочный пользователь Вашего транспортного средства

Имя, фамилия / Название предприятия:*
Перс. код /Рег. №:*	Разрешено вводить только цифры
Адрес (улица, дом, город):*
Индекс:*	LV-
Номер телефона:*
Эл. почта :

Bодитель Вашего транспортного средства

Водитель = Владелец

Водитель = Держатель

Водитель = Другой

Имя, фамилия :*
Перс. Код:*	Разрешено вводить только цифры
Номер телефона:*
Эл. почта :*
Номер водительского удостоверения:*

Данные Вашего транспортного средства

Марка:*
Другая марка:*
Модель:*
Год:*
Государственный рег.номер:*
Hомер полиса :

Вторая вовлеченная сторона (если есть)

Имя, фамилия водителя:
Номер водительского удостоверения:
Марка:
Другая марка..*
Модель:
Государственный рег.номер:*
ОСАГО номер страхового полиса:
Cтраховая компания:*

Описание происшествия

Дата аварии:*	точное время: :
Город, где произошло происшествие:*
Место происшествия (адрес):*
Описание происшествия (подробно в хронологическом порядке):*	Оставшееся количество символов: 1500
Повреждения транспортного средства после происшествия:*	Оставшееся количество символов: 400
Дорожно-транспортное происшествие oформлено:*	Составленно согласованное извещение Сообщил полиции Не уведомил

Информация о возмещении

Состояние тр. средства:*
Место осмотра автомобиля:*
Тип возмещения:*
Название банка:*
Другой банк..*
SWIFT код:*
Номер счета:*
Название и адрес другого сервиса:*
Пожалуйста, укажите местонахождение вашего автомобиля:
Местонахождение автомобиля:*
Пожалуйста, укажите один из партнерских сервисов Compensa, в котором Вы предъявите для осмотра своё транспортное средство:
Региональное место сервиса:*
Сервис:*

Заявитель

Имя, фамилия:*
Перс. код:*	-Разрешено вводить только цифры
Номер телефона:*
Эл. почта :*

СМС Эл.почта Письмо
Тип оповещания:*

	Подтверждаю, что информация, изложенная мной в данном Заявлении на страховое возмещение, является правдивой и верной, и понимаю, что предоставление какой-либо неверной или неточной информации от моего имени или имени другого лица повлияет на право получить страховое возмещение.
	Уполномочиваю Страховщика запрашивать и использовать любую информацию и документы, необходимые для определения суммы страхового возмещения.
	Подтверждаю, что разрешаю компании "Compensa Vienna Insurance Group" ADB Latvijas filiāle, рег. № 40103942087, ул. Vienības gatve 87h, Рига, как управляющему системой личных данных, обрабатывать мои личные данные и/или данные владельца застрахованного объекта и получателя определенного страхового возмещения, в том числе уязвимые личные данные и личные идентификационные (классификационные) коды с целью обеспечения исполнения условий страхового договора в соответствии с законом «О защите личных данных», и другими нормативными актами Латвийской Республики.*

Подтверждаю, что информация, изложенная мной в данном Заявлении на страховое возмещение, является правдивой и верной, и понимаю, что предоставление какой-либо неверной или неточной информации от моего имени или имени другого лица повлияет на право получить страховое возмещение.

Уполномочиваю Страховщика запрашивать и использовать любую информацию и документы, необходимые для определения суммы страхового возмещения.

Подтверждаю, что разрешаю компании "Compensa Vienna Insurance Group" ADB Latvijas filiāle, рег. № 40103942087, ул. Vienības gatve 87h, Рига, как управляющему системой личных данных, обрабатывать мои личные данные и/или данные владельца застрахованного объекта и получателя определенного страхового возмещения, в том числе уязвимые личные данные и личные идентификационные (классификационные) коды с целью обеспечения исполнения условий страхового договора в соответствии с законом «О защите личных данных», и другими нормативными актами Латвийской Республики.*

Загрузить документы и нарисовать схему происшествия

Canvas is not supported.

Копия тех.паспорта
Копия водительского удостоверения
Копия согласованного извещения
Другие документы
Добавить файлы	Максимальный размер файла 5мб

Тип возмещения

Владелец Вашей машины

Правомочный пользователь Вашего транспортного средства

Bодитель Вашего транспортного средства

Данные Вашего транспортного средства

Вторая вовлеченная сторона (если есть)

Описание происшествия

Информация о возмещении

Заявитель

Загрузить документы и нарисовать схему происшествия

Пожалуйста, подождите, пока форма обрабатывается...